第262章 逐一排除，換個思路得出的診斷

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透過血常規，基本已經明確紫癜原因為血小板減少，導致患者皮下出血。

現在已經基本排除了先天血液疾病的可能。

然後三種後天常見紫癜原因都值得懷疑。

因為患者出現血小板減少，根據過敏性紫癜一般不伴隨血小板減少這一特徵，能夠初步把過敏性紫癜排除。

那就只剩下藥物性紫癜與感染性紫癜。

想要確定是哪一種紫癜，李敬生沒有急著再申請新的檢查，而是從血小板減少入手，進一步深入分析。

此時此刻，真的是書到用時方恨少。

醫學生在學校學的那點教材肯定是遠遠不夠的。

李敬生平時喜歡看書，在醫學知識這一塊，他自認為還算學識比較淵博。

但是在臨床上遇到這種非擅長領域的疑難疾病，他有些捉襟見肘。

絞盡腦汁苦苦回憶著關於血小板減少的常見原因。

原發型血小板減少性紫癜可分為急性與慢性兩種型別。

急性型可出現嚴重自發性面板粘膜出血傾向。

血小板通常少於20乘以十的九次方每升。

兒童最為常見。

這個患者的年齡接近六十歲，血小板目前是80左右。

他初步將急性型排除。

然後再來說說慢性型血小板減少性紫癜，出現此病多為青年，發病率女性要多於男性。

通常表現為發病緩慢，血小板在30到80之間最為常見。

但是這個病，血小板大於50乘以十的九次方每升者，往往沒有明顯症狀。

故而，與這個患者也有不符之處。

李敬生的診斷到這裡，並沒有陷入困境。

血小板減少並不止原發型這一類，還有繼發性血小板減少。

他努力回憶著關於繼發性血小板減少的相關醫學知識。

幸好昨天把醫師等級升到了副主任級別，現在進行診斷時如有神助，許多塵封已久的醫學知識，只要想到了，紛紛被喚醒。

人體的大腦最為神秘，被開發不到10%。

很多都處於沉睡狀態。

而且腦細胞有著自己的一套新舊更替機制。很多記憶隨著時間推移會慢慢變得模糊，這時候需要重新溫習或者喚醒這一部分記憶，得到加深與鞏固。

這也是為什麼刻骨銘心的瞬間，我們哪怕時隔數十年也不會忘記的原因。

因為這些印象深刻的事情，往往很容易多次被喚醒。

但是枯燥的知識學過後，如果用不上，可能會一直扔在記憶的寶庫中不管它。

然後隨著時間推移，慢慢淡忘。

李敬生的醫生等級提升，感覺所有學過的醫學知識都被喚醒。這些記性得到了加強。

而且診斷時，那種全域性觀更加凸顯。

主治醫師診斷，一般只侷限於自己擅長的那個領域，最多就是偶爾觸及其它細分領域。

副主任醫師診斷，則已經有了很強的全域性觀，對人體的九大系統，三大迴圈，皆是瞭然於胸。往往在診斷疾病時可以跨域診斷，觸類旁通。

“繼發性血小板減少可分為藥物性、感染性、免疫性、血液病幾大類。”

他成功喚醒了這一類別的醫學知識。

藥物性血小板減少，既可以是藥物對骨髓的抑制作用，也可以是免疫性的。

如果是對骨髓抑制，常伴有貧血、白細胞減少。

如果是免疫性常發生於再次用藥後，一般表現為突發，血小板功能障礙。

比如巨大血小板綜合徵，血小板無力症，貯存池病等等。

這種情況非常罕見。

初步將免疫性出問題的可能排除。

再想到患者的血常規結果提示白細胞計數為21左右，成年人的白細胞正常計數應該在4到10之間。

這個明顯是大幅升高的。

如果是骨髓抑制，白細胞應該減少才對，怎麼反而大幅上升呢？

診斷到這裡，開始陷入困境。

能夠被評委組選出來當考題的病例，這難度簡直就是地獄級。

估計這種病人扔到一般的三甲醫院，直接能夠幹廢好幾個‘磚家’了。

李敬生抬頭看向會場的醫生們，很多人已經一臉頹敗的選擇直接放棄。

就好比一個學歷史的，非要讓他去答辯經濟課題，這純粹就是虐待人家。

沒人喜歡被虐。

除了李敬生、連濤這種天生喜歡鑽研醫學，真正熱愛醫學的人。

絕大多數醫生選擇從醫，最開始或許並非熱愛，而僅僅只是覺得醫生的收入高，社會地位不錯，穩定。

後來工作以後，慢慢發現治病救人可以帶來很大成就感，讓人很快樂，漸漸熱愛上了這一行。

李敬生再次低頭盯住平板電腦，診斷到了這裡，眼看著只差最後一兩步了，沒道理中途放棄。

他覺得難，別人同樣覺得難。

“得換個角度，不能鑽在血小板減少這一個因素裡面出不來。”

李敬生的診斷陷入困境後，他立刻進行調整。

更換診斷方向。

鑽牛角尖是診斷疑難病例最容易發生的事情。

說到底，每個醫生對自己的診斷、學識，都會自然而然的充滿自信。

即便這個自信有可能是盲目自信，依然會自我安利，無法自拔。

開診所的醫生不一樣。

特別是自己又當老闆又當醫生，在診斷各種病例時，總是竭盡所能。

千方百計也要把病因查出來。

因為只要查出病因，就能避免出事故，同時還能賺上一大筆治療費。如果是疑難病例，還能提升診所的口碑與聲譽。

有這麼多的獎勵機制，診所老闆們診斷各種疾病都會拼命提升診斷效率。

“患者最開始的病因是頭痛、咽痛、發熱，這些症狀與流行性感冒非常相似。那他會不會是病毒感染呢？”

李敬生決定從患者的症狀入手試試看。

他盯著患者的面板照片仔細檢視，並且將其放大，以便能看清細節。

手背、腿部，全都是大小不等的紫色瘀斑。

他之前著重檢視那些大的紫斑，現在改變思路後，盯著一些細小的紫斑檢視。

“這也有可能不是皮下出血，而是瀰漫性血管內凝血。”

此刻，心血管疾病診斷多少派上了一些用場。

“如果真是瀰漫性血管內凝血，肯定是急性。”

他的思路不斷獲得新的突破。

患者在服藥後第二天的樣子開始出現臉部、四肢的皮下紫癜，大小不一。

說明起病非常急。

“突發紫癜、急性瀰漫性血管內凝血、上呼吸道感染、咽部疼痛並充血、發病前服用過抗生素和解熱鎮痛藥、頭痛、發熱、臍周輕度壓痛、血小板輕度減少、白細胞與中性分粒細胞都明顯增高……”

他把所有的資訊與初診成果綜合在一起，然後開始去尋找與這些病症候對得上號的疾病。

這個方法其實非常實用。

有點類似於計算機的智慧搜尋，提供的資訊越全面，搜尋出來的結果也會越精準。

“腦膜炎引發的敗血症好像就有著較多的類似症狀。”

最耳熟能詳的，莫過於腦膜炎雙球菌敗血症了。

李敬生的眼神一點點變得明亮。

“還有一個疑點，患者伴隨臍周輕度壓痛，關節與股肉痠痛，這些症狀與過敏性紫癜非常相符。”

但是根據他的醫學知識和臨床經驗，像患者這種全身性的面板粘膜廣泛出血，血小板的數量通常會非常低，一般不可能高於50乘以十的九次方每升。

大多數這種廣泛出血，血小板的計數都在30以下。

“要不要查個胸片看看呢？”

如果可以的話，還可查個心電圖。

只是每多做一項檢查就要扣掉一到兩分，他顯得非常慎重。

他還是懷疑病毒性腦膜炎的可能比較大。

如果真是這樣的話，查心電圖與胸片，純粹就是浪費。

不如查個血氣分析。

別看它的名字很有科技感，其實就是一個常規檢查而已。

血氣分析主要是抽取一部分動脈血液進行相關的指標檢查。

包括氧分壓二氧化碳分壓乳酸等等指標。

它主要用於評估人體的微迴圈代謝功能狀態。

點選這個檢查申請後，他又被扣掉了一分。

已經扣兩分了。

到目前為止，已經查了一個血常規，一個血氣分析。

點選血氣分析後，結果很快出來了。

這說明給患者診治過程中，做過這個檢查專案。

他心中暗喜，路徑應該是對的。

看來這一年多時間在診所並沒有白鍛鍊。

當然了，主要是獲得屬性面板後的這三個多月收穫最大。

巧婦難為無米之炊，要不是這三個多月的求診病人越來越多，給了他充足的實踐機會，也不可能提升得這麼快。

血氣分析結果：代謝性酸中毒失代償，二氧化碳分壓27.6mmhg，氧分壓132.7mmhg，血清鉀2.7mmol/l，鈉與氯均在正常範圍內。

尿素氮29.9mg/dl，血紅蛋白163g/l，白細胞18乘以十的九次方每升。

中性粒細胞點89%。

血小板43乘以十的九次方。

看到這個結果，李敬生的嘴角扯了扯。

純粹就是個BUG嘛。

患者第一次入院查的血小板計數是80左右，現在變成了43。

說明這是患者入院經過治療後，再查出來了結果。

這短短的時間內，患者的血小板降了近一半。

這是用藥治療後出問題了？

還是病情發生了重大變化？

李敬生一臉雞賊的露出笑容，暗自琢磨著。

他再次抬頭檢視會場，發現有人也露出了與他一樣雞賊的笑容。

看來這些醫生同樣想到了申請血氣檢查。

得抓緊時間，不然被人搶了先，那就太可惜了。

他有把握，到目前為止，像自己一樣只用掉了兩個常規檢查機會的醫生怕是屈指可數。

不排除血液疾病領域的大佬，因為臨床經驗極其豐富，用掉的檢查機會有可能比他更少。

有真正實力的專家，在自己擅長的領域內，真的能做到這麼變態。

甚至只要聽一聽患者的病情描述，就能把病因診斷出來。

他看了一眼血氣分析時間，距離患者入院初診時間相差只有兩個多小時。

這麼短的時間內，患者應該還沒來得及辦理住院手續。

醫院接診到這類患者，不可能頭鐵的啥檢查都不做，直接把病人往醫院裡收。

否則，醫院早八百年就破產了。

並不是每一個家屬都好說話。

死一個人，起碼賠幾十萬。哪怕是大一點的醫院，一天隨便死一兩個病人，醫院一天基本上白忙活了。

而且死亡率過高，會引發多種監督與考核。

這個患者是晚上八點多去醫院看病，因為身上出現大量紫癜，害怕嘛。

萬一晚上睡著了，翹了怎麼辦？

患者自己不怕，家人也怕啊。

肯定連夜催著上醫院看看。

晚上，專科門診都是下班的，只有急診、猝中中心這些地方是二十四小時值班。

患者只是面板出現紫癜而已，不可能跑去掛猝中中心的號。

去了人家也不會收。

因為這根本就不是胸痛、心血管疾病。

所以只能掛普通急診。

急診並無收住院病人的權力，得請專科醫生來撈人。

這樣一分析，李敬生估計這個病人入院兩小時，恐怕都在排隊、做各種檢查。

晚上值斑的急診醫生，很多都是沒啥經驗的年輕醫生。

開的檢查那能少得了嗎？

看到患者一身的紫癜，換作哪個年輕醫生心裡不得發顫？

那肯定要把該做的檢查都給做一遍啊！

所以，患者這兩小時應該沒得到任何治療。在短短的兩小時內，病情變化如此之快，普通的病毒性腦膜炎還沒這個能力。

李敬生能想到的，只有暴發性腦膜炎，還是急性的那種。

患者的血小板突然下降一倍，人肯定頂不住。

這時候多半處於休克狀態了。

他暗自推測著患者當時的狀態。

考官也很賊，故意不把這些病情進展資訊告訴大家。讓參賽的眾人自行診斷，自行腦補。

那些經驗豐富的醫生佔有很大優勢。

比如李敬生就是其中一員，一想到患者的血小板在兩個小時內下降一半，跌了近40，他立刻就能預判到患者當時處於休克狀態。

醫院不可能看著病人掛掉而不管，急診醫生肯定會立刻對患者展開搶救。

血氣分析顯示患者酸中毒。

但是這份血氣分析的檢查結果到底是在患者出現休克前做的，還是休克後做的？

估計多半是休克後緊急補做的。

那麼患者休克後，接診醫生多半慌得一批，這時候病因不明，怎麼搶救？

患者雖然入院前有呼吸道感染跡象，但是誰敢肯定是肺炎導致休克？

這時候的搶救措施必定偏於保守。

加強抗生素，積極補充血容量是常規操作。

大醫院給這種患者急救，補充血容量，輸入晶體液、血漿的可能最大。

而且應該會插管導尿，保持尿量一百五六十毫升左右。

為了讓搶救效果更理想，應該還會用升壓藥。

用了升壓藥後，李敬生預判，患者的紫癜可能會加重，小片合成大片的可能性非常高。

這個病例被挑選出來做考題，說明病人最後肯定被治好了。

不然那個接診的醫院和主診醫生不是被打臉嗎？

再說了，萬一病人死亡，考題的答案就會充滿不確定性。

很多治療措施只有用到病人身上，試過後才知道行不行。而不是僅憑經驗進行預判就能得到答案。

想明白後，李敬生開始根據結果反推。

最終依然認定是暴發性腦膜炎的可能性最大。

原發性血小板減少性紫癜，因為存在一些不相符之處，被他徹底放棄。

沒有再猶豫，他直接在答案那一欄寫上，因患者入院後兩小時左右，血小板驟降，懷疑患者出現休克，說明病情進展迅速且兇猛。原發性血小板減少性紫癜多有不符之處，患者入院前存在呼吸道感染、頭痛、發熱等症狀，行血氣分析顯示酸中毒，故而我認為病毒感染後導致暴發性腦膜炎的可能最高。

寫完後，他給出治療措施。

建議抗休克治療後，使用大劑量青黴素1100萬單位靜脈點注，補液補鉀，糾正酸中毒。必要時可氣管插管，呼吸機輔助急救。

寫完答案，提交。

他輕輕吐出一口濁氣。雖然只是回答一個考題，但是仍然讓他如同親臨戰場，對一個紫癜病人展開了一場生死大搶救。

領隊的晉副院長有些驚訝的看了看李敬生。

因為第二醫院來這麼多醫生，很多都是剛點開平板電腦看了看，然後很快放棄。

堅持到最後，並且在平板上書寫答案的人，只有李敬生一個。

“初生牛犢不怕虎啊！不管答案是否正確，至少這份積極參賽的態度非常好。”

晉院長覺得同樣都是零分，寫了答案總比交白卷要強。

只是感覺第一個考題確實有點難，因為他暗自觀察整個會場，三千多名參賽選手，95%以上的醫生，沒堅持過五分鐘。

時間在一點點過去。

主持人切換了臺上的大螢幕畫面，顯現出一個倒計時的畫面。

並且傳來滴答滴答的走時聲。

這是在提醒參賽選手們抓緊時間答題。

因為是比賽，幾千人參與，不可能任由參賽選手們不限時答題。

“好，時間到！感謝每一位參賽醫生的積極參與，下面請看系統評分與排名。”

主持人的話音剛落，大螢幕上的畫面再次發生變化。

“計分統計中！”

這年頭，高科技就是好。

要是人工計分，評委們當場非得累死不可。而且一天之內能出成績算是高效率了。

三千多雙眼睛都緊緊盯著大螢幕。

很多人都摒住了呼吸，緊張的看著。

特別是那些成功提交了答案的參賽選手，一個個都是既緊張又期待。

誰不想在第一場比試中露一把臉？

大家都想爭光。

李敬生反而一臉淡然，因為這並非他擅長的領域。能拿到名次，來個開門紅，自然可喜可賀。

要是沒能進入名次，這次的診斷也給他帶來了很大的進步。

(本章完)